Civilité
Madame
Monsieur
Nom
Prénom
Numéro de mobile
Adresse e-mail
Code postal
Commune de résidence
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Je suis propriétaire ou locataire de ma résidence principale
propriétaire
locataire
Nombre de véhicule dans le foyer
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3
4 et plus
J’accepte que Wab Assurances - agent général Allianz utilise mes coordonnées pour me recontacter dans le cadre de l’offre Pack Famille
J’ai pris connaissance du fait que le fait de remplir ce formulaire implique mon inscription au tirage au sort qui déterminera le gagnant d’un voyage d’une valeur de 2000EurTTC, et j’atteste avoir pris connaissance du règlement du jeu. En ne cochant pas cette case, je m’oppose à cette participation.
Les champs marqués d’une * sont obligatoires.
Je valide
Merci
, votre conseiller Wab Assurances vous recontactera prochainement.
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